医疗质量管理上的缺陷、不良事件的发生主要是由于系统、流程上的缺陷，协和医院每年设定一个质量管理的主题，进行医疗质量持续改进。

　　非惩罚性学习型报告系统

　　医院2007年进行不良事件安全隐患的报告系统改进，推出了非惩罚性学习型的工作系统，通过鼓励上报、纳入绩效考核、专人管理三个阶段，以及科室层面的及时发现、客观记录、细节调研分类管理、团队分析、对策优化广而告之以及持续落实这样8个步骤实现了不良事件上报体系的规范化。医务人员从担心被批评、被告状到主动上报再到自我改进，形成了医疗安全质量管理的预警系统。2013年，医院突破了千例不良事件安全隐患报告，发放了27份系统改进意见书。

　　手术安全管理

　　医院开展了包含手术风险分级管理系统、手术不良事件上报系统，手术安全管理信息系统、手术安全核查制度以及围术期安全护理系统五大方面的手术麻醉安全管理体系建设。在五年的建设规划中，医院尤其重视术前风险评估系统的建设。手术前，医院会根据病人全身情况、麻醉分级、手术创伤难度进行手术风险分级，随后根据手术风险级别确定术前管理方案，并最终由术者签字确认。医院的14个手术科室完成了风险评估管理系统基础建设，包括3000多个手术项目的难度分级、手术风险评估表和手术风险分级管理表的制定完善，以及400多位医师的手术分级授权。

　　质量监控内外结合

　　协和医院利用内外两方面的抓手把控质量：外部，医院借助ISO9000每年进行质量评价，通过三甲医院标准进行审查；内部，医院通过绩效考核以及质量安全个案管理进行质量监控。

　　在对病历内涵做质控检查时，医院形成了三级检查病历制度，从医院、科室、病房三个层面检查病历；与此同时，医院成立了病历内涵质控专家小组，建立了手术科室和非手术科室的《病历内涵质量检查标准》。绩效考核要进行全面的公示管理，不仅仅和奖金绩效挂钩而且要进行科室排名对比。

　　针对病历质控，医院会在周会、月度会议以及季度会议上对待改进病历进行全院点评，即会点评到病历内容也会直接点评到医生个人的医疗工作。在点评的同时，医院也会将检查结果在全院进行公示，并且作为网络课堂的培训内容反馈给学员们，提醒大家注意。

　　在实施严格的安全事件个案管理时，医院建立了严格的临床专家评估制度，进行事件发生要因分析、事件主体的责任认定。与此同时，医院每年进行两次全院规模的不良事件警示培训，通过专家讲评身边案例让大家铭记伤痛，避免再错，从而提升个体，提升团队，提高医院整体的医疗管理水平。