这是我发表在【中国健康界】网站——话语医疗智库——的一篇文章。

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正文：

谁提供医疗服务？谁支付医疗服务？怎样支付医疗服务？其中最后一个问题，就涉及所谓的医疗支付方式，包括但不限于按服务收费、按病种收费、医保限额及医疗支付程序等。“先看病后交钱”属于改变医疗支付流程：谁在何时何地交付医疗账单：试图破除半个多世纪“先交押金再住院-出院之后再报销”的医疗支付惯例，已经和正在引发行业轰动和媒体热议。

为了增进理解，我简述美国医疗支付程序如下：首先，临床医师通过电子病历提供患者的首要诊断、次要诊断及并发症和/或合并症等医疗信息；然后经由电子寄送进入医院病案科；进而，其工作人员按照ICD-9给患者诊断和医疗操作进行编码，生成一份格式统一的“UB-92表”；尔后，医院病案科经由电子寄送将“UB-92表”传输给中介公司的医疗支付处理系统，按照25个类别的499个诊断相关组（DRGs）进行筛查、审查和分组，生成一份医疗支付分析审查报告；进而，中介公司将这份医疗支付分析审查报告以电子传输的方式寄送美国联邦医疗保险服务中心——美国“卫生部”一个关键职能部门，将相应的医疗补偿款项支付给医疗服务的提供者：医院和医师。

这样，美国联邦医疗保险服务中心就成为患者医疗服务的第一支付者。患者本人或其家庭成员通常担当医疗服务的第二支付者——在出院后的一定期限内，他们会收到医院的一封信，里面装着要求个人支付那一小笔医疗费用，如2.5%。

这是一种真正的、典型的“先看病后交钱”的医疗支付程序。假如我们这样做：对于患者而言，不必一边忍受着病痛一边匆忙筹款交押金，也不必一次又一次地排队交款，从而改善患者就医体验；对于医院而言，不必在门诊大厅开设那么多的收费窗口及配备那么多的收费人员，也不必设置规模可观的住院处，从而有效降低医院运营成本；对于医师而言，临床决定不会遭受患者是否交了押金、金额够不够等“先交钱”因素的影响，从而在一定程度上净化医患关系。

因此，我国“先看病后交钱”的意图和准则可以界定为：通过医疗支付流程改良，提高患者满意度、医院经营效率及医师满意度。例如，如果医院十分之九的收费窗口没有关闭，或者，如果医师仍然担心患者欠费而扣发工资，那么，“先看病后交钱”的改革举措就是失败的。

若将“先看病后交钱”喻为一颗优良品种，那么，播种在我国医疗行业的土壤中能否生根发芽和茁壮成长？央视新闻报道“今年卫生部将全面推行先看病后付费”；随后，卫生部立即予以否认。这种前后言行冲突本身就意味深长。

例如，患者自负比例过高、社会诚信缺失及医疗保险行政区域阻隔等政策环境因素，致使医院暴露于不容忽视甚或巨大的医疗费用拖欠风险。这种拖欠风险不仅足以令人逡巡不前或面临难以逾越的社会障碍，而且导致医保限额相关的医院损失风险雪上加霜——毕竟，我国医院尚未找到或不愿意接受应对任何预定医疗支付制度的行之有效的管理策略。

另外，很多因素将会严重抵消医疗支付流程改良的患者满意效果和医师满意效果。例如，本来“先看病后交钱”欲将患者缴费事宜置于医疗决定之外，但是，医疗支付程序改良本身并不能改变根深蒂固的体制性医患关系污染，也不能阻止医院下发一纸医师追缴欠款的行政要求，因此，患者满意效果和医师满意效果虽然确实能够有效提升，但是综观全局程度仍然有限，甚至医患关系的净化效果会因为医保限额的推诿患者风险而完全抵消。

总之，“先看病后交钱”毫无疑问地是一颗优良品种，但是，其成长需要湿润、营养、没有遭到毒素严重侵蚀的土壤。患者自负比例过高、社会诚信缺失及医疗保险行政区域阻隔的政策环境，又需要多么艰巨的社会改良努力，才能使之适合这颗品质的生长。因此，改变医疗支付程序可以例证：基于中国目前社会及医疗系统现状，几乎任何单一的医改举措均无法独立进行和独善其身。